屋外広告物自主点検結果報告書

令和　　　年　　　月　　　日

　小 竹 町 長　　様

                                           　〒　　　－
                           申請者  住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
        　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　
                                       ℡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
                                 法人は事務所所在地、   
        　　　　　　　　　　　　 名称及び代表者

　福岡県屋外広告物条例施行規則第７条第２項第２号の規定により、屋外広告物自主点検結果を下記のとおり報告します。

１　広告物等の概要　　　　　
 (1)　種　類　　　　　　　　
 (2)　表示（設置）場所　　　
 (3)　設置年月日            　　　　　　年　　　　月　　　　日
 (4)　前回の許可　　　　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日      第　　　　号

２　点検結果

     点　検　項　目	
 異常の
 
 有　無	

    　改　善　の　概　要	

①主要部分の変形又は腐食	
 有・無	

②取付（支持）部分の変形又は腐食	
 有・無	

③ボルト、ビス等の脱落、変形又は腐食	
 有・無	

④表示面の汚染、変色又ははく離	
 有・無	

⑤その他特に点検した箇所	
 有・無	

  上記のとおり点検を行いました。
                                             令和　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　                住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                              氏　　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　（一級建築士・二級建築士・屋外広告士）
	
 注　１　「（一級建築士・二級建築士・屋外広告士）」は、堅固な広告物等の場合のみ該当する
資格を○で囲むこと。
　 ２　個人が報告する場合は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。