様式第2号(第3条関係)

　
　
公　共　広　告　物　協　議　書

年　　月　　日

　小 竹 町 長　　様

（申請者）
〒　　　―
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　          　　　　　　  印
                      TEL　　　　　　　　　　　　　

　　福岡県屋外広告物条例第7条第1項ただし書の規定により、次のとおり協議します。
広告物等の種類、寸法等	種類	　	数量	　	
	寸法	表示面積の合計　　　　　　　　m2
縦　　　　　　m、横　　　　　　m、面数　　　　　　面
地上からの高さ　　　　　　m
照明の有無　　　有・無	
表示(設置)の場所	　	
表示(設置)の期間	　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日	
表示(設置)の目的	　	
広告物の管理責任者
(連絡先)	　	
添付書類
　1　形状及び寸法に関する図面
　2　意匠、色彩及び表示に関する図書並びに照明を伴うときは、その大要に関する図書
　3　表示(設置)場所の見取図	承認印

　
　
　	

　注　広告物等に関しては、補修その他必要な管理を行い、常に良好な状態に保持しておくこと。