様式第4号(その2)(第4条、第6条関係)
軽自動車税（種別割）減免申請書
（身体障害者等のために使用する軽自動車等）
年　　月　　日　　
　小　竹　町　長　　様
申請者
（納税義務者）	住所		
	氏名又は名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	電話番号		
	個人番号又は法人番号														
　小竹町町税条例(昭和29年小竹町条例第13号)第90条に定めるところにより、　　　　年度軽自動車税（種別割）の減免を申請します。
軽自動車等	収入・物件番号	　	
	車両番号	　	
	主たる定置場	　1　自宅　　　　2　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
	種別	　1　軽四輪乗用　2　軽四輪貨物　3　その他(　　　　　　　)	
	用途	　	
	使用目的	　1　通院　2　その他( 　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	原動機の型式	注)	原動機の総排気量又は定格出力	注)	
	形状	注)	　	　	
運転者	氏名	　	
	住所	　	
	続柄	　1　本人　2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	運転免許証	番号	　	
		交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
		有効期限	　　　　　年　　　月　　　日	
		免許の種類	　1　普通　2　その他(　　　　　　　　　　)	
		免許の条件	　	
身体障害者等	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日(年齢　　　歳)	
	続柄	　1　本人　　　　2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	手帳	種類	身体障害者手帳・戦傷病者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳	
		番号	　	
		交付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
		障害名	　	
		障害の程度	の・級	
注)　構造が専ら身体障害者等の利用に供するためのものである軽自動車等の減免申請の際に記入してください。