様式第4号(その1)(第4条、第6条関係)
軽自動車税（種別割）減免申請書
（公益のために直接専用するものと認める軽自動車等）
年　　月　　日　
　小　竹　町　長　　様

申請者
（納税義務者）	住所		
	氏名又は名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	電話番号		
	個人番号又は法人番号														

　小竹町町税条例(昭和29年小竹町条例第13号)第89条に定めるところにより、　　　　年度軽自動車税（種別割）の減免を申請します。

減免申請税額	円　　　　　	
軽自動車等	種別	1　軽四輪乗用　2　軽四輪貨物　3　その他(　　　　　　　)	
	主たる定置場	　	
	原動機の型式	　	原動機の総排気量又は定格出力	　	
	用途	　	
	形状	　	
	車両番号又は標識番号	　	
注)　減免を必要とする事由を証明する書類を添付してください。